Тупая травма шеи судебная медицина
Содержание статьи
Смерть при тупой травме шеи
Publication in electronic : 12.11.2011 under https://journal.forens-lit.ru/node/496
Publication in : Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17
А.Б. Шадымов, О.А. Шепелев
г. Барнаул
В настоящих Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в ряду опасных для жизни повреждений указана травма рефлексогенных зон с перечислением областей воздействия (пункт 6.1.27., области гортани, каротидных синусов, солнечного сплетения, наружных половых органов) при условии наличия клинических и морфологических данных. В экспертной практике наблюдаются случаи внезапной смерти, которую определяют как «рефлекторная остановка сердца». Такой вид смерти еще называют «рефлекторной смертью». Ее связывают с раздражением блуждающего нерва и его ветвей во время операции на трахее, легких, сердце, желудочно-кишечном тракте. Такое воздействие на сердце относят висцеро-кардиальным рефлексам. Кроме многочисленных клинических описаний этих случаев имеется судебно-медицинская трактовка подобного наступления смерти.
По данным Ю.И. Соседко, (1996) смерть от внезапной остановки сердца в результате травмы шеи тупыми предметами наблюдалась в 15,5% от всех наблюдений. Травма была причинена различными предметами: кулаком, ребром ладони, ногой, в результате удара о край шкафа, бортик бетонной плиты, при падении с высоты, от удара деталью бетономешалки. Отмечено, что после получения травмы шеи все пострадавшие в течение нескольких секунд или минут теряли сознание, бледнели, медленно оседали. Зрачки расширялись. Дыхание становилось хриплым, неровным, «булькающим», появлялась пена из полости рта. Сделан вывод, что в основе патогенеза наступления смерти здесь лежит следующий механизм: раздражение рефлексогенных зон резко повышает тонус блуждающих нервов (особенно правого) и при быстром угнетении функции синусового узла может вызывать его отказ. Под влиянием вагусных реакций угнетаются вегетативно зависимый АВ-узел сердца (нижняя часть межпредсердной перегородки) и нижележащие отделы проводящей системы на уровне, которого достигают волокна блуждающих нервов. В этих условиях происходит остановка сердца.
Из перечисленного следует, в основе диагностики этой травмы лежат клинические, а не морфологические сведения. С точки зрения диагностики подобной травмы более или менее ясна лишь одна ситуация, когда при наличии клинической картины состояния, угрожающего жизни пострадавшего, также имеются очевидные обстоятельства травмы определенной области, в сочетании с «травматической меткой», подтверждающей факт воздействия. Но подобное сочетание наблюдается не всегда или даже крайне редко. Не ясно как оценивать случай, когда имеется подтверждение лишь части перечисленного комплекса. Есть обстоятельства в сочетании с повреждением интересующей зоны, но нет медицинских документов, или имеется медицинское описание клиники без выявления повреждений и т.д. Типична экспертная ситуация, когда есть факт смерти (при отсутствии клиники умирания) и различные версии травмы, множественные повреждения и т.д. При этом могут быть либо только обстоятельства травмы рефлексогенной зоны, либо повреждения в области этих областей. Достаточно ли любого неполного набора для установления этого вида травмы и соответственно тяжести вреда здоровью?
В нашей практике имел место случай смерти молодого человека (21 год) в результате травмы шеи: Установлено, что ночью он был доставлен в приемное отделение Центральной районной больницы из развлекательного клуба же мертвым. Обстоятельства смерти были не известны. Утром было произведено судебно-медицинское исследование его трупа.
Наружное исследование: труп мужчины, молодого возраста, среднего телосложения, пониженного питания; отмечалась выраженная синюшность лица.
Повреждения: в проекции тела нижней челюсти справа на расстоянии 7,0см от срединной линии ссадина неправильной овальной формы, прерывистого характера, размерами 1,0х3,0см, ориентированная вертикально, с коричневато-красного цвета западающим подсохшим дном. Аналогичного характера ссадина обнаружена на переднебоковой поверхности шеи справа в средней трети, на расстоянии 3,0см от срединной линии и 5,0см от края нижней челюсти, неправильной овальной формы, размерами 1,2х3,0см, ориентированная вертикально (рис. 1).
Рис. 1 Ссадина на шее (показано стрелкой)
Внутреннее исследование: в проекции вышеописанной ссадины на переднее боковой поверхности шеи справа в средней трети обнаружено темно-красного цвета диффузное кровоизлияние, размерами 1,0х1,7х0,4см; в клетчатке окружающей сосудисто-нервный пучок шеи справа (в проекции бифуркации общей сонной артерии) обнаружены диффузно-очаговые темно-красного цвета кровоизлияния (2), размерами 0,5х1,0х0,4сми1,0х1,2х0,5см. Ход магистральных артерий шеи не нарушен, внутренняя их оболочка гладкая, блестящая, без патологических изменений и видимых повреждений. Подъязычная кость и хрящи гортани целые, окружающие их мягкие ткани без видимых кровоизлияний, вход в глотку и гортань свободен от инородных тел, слизистая оболочка гладкая, блестящая, розовато-серого цвета, без кровоизлияний; голосовая щель разомкнута; легочная плевра гладкая блестящая без наложений, с большим количеством темно-красного цвета точечных кровоизлияний с четкими границами, диаметром до 0,2см, несколько отслаивающих легочную плевру (пятна Тардье); под наружной оболочкой сердца большое количество темно-красного цвета точечных кровоизлияний с четкими границами, диаметром до 0,2см, несколько отслаивающих эпикард (пятна Тардье). Кровь в трупе темно-красная, жидкая. Внутренние органы полнокровные. От полостей и органов трупа ощущался запах алкоголя. Кроме того, при исследовании трупа было обнаружено диффузно-очаговое темно-красного цвета кровоизлияние, размерами 1х2х0,3см в клетчатке области солнечного сплетения, но каких-либо повреждений в области живота и поясничной области не было обнаружено.
Результаты дополнительных методов исследования: При гистологическом исследовании подтверждена прижизненность повреждений и причинение их незадолго до смерти. Кроме того, ярко выражены признаки быстро наступившей смерти по асфиктическому типу.
При судебно-химическом исследовании крови был обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,4 промилле.
При криминалистическом исследовании повреждений хрящей гортани и подъязычной кости не было обнаружено.
С целью более детального воспроизведения картины происшествия были исследованы материалы уголовного дела:
Из протокола допроса Обвиняемого «…в процессе падения Пострадавший упал на меня сверху… Я оттолкнул его от себя с размахом ладонью левой руки, куда именно я попал, я не знаю. Возможно, мог попасть в область шеи… После того как я оттолкнул Пострадавшего, он повалился справа от меня на живот. После этого я, замахнулся правой рукой для того, чтобы нанести очередной удар, но заметил, что Пострадавший лежит без движения…». Других сведений получено не было.
Однако было установлено отсутствие у пострадавшего какой-либо хронической патологии, а также исключены другие возможные виды насильственной смерти.
Таким образом, для принятия решения о причине смерти от травмы рефлексогенной зоны имели место следующие условия. Во-первых, обстоятельства происшествия в виде удара в область шеи. Во-вторых, травматические метки — ссадина на шее, кровоизлияния в её проекции, охватывающее место бифуркации сонной артерии) подтверждали ударное воздействие в область сосудисто-нервного пучка. Несмотря на то, что клиническая картина молниеносного наступления смерти на фоне потери сознания подтверждена лишь косвенно и не отражена в медицинских документах, морфологически были получены данные подтверждающие быстро наступившую смерть. Все это в совокупности позволило нам утверждать, что имевшая место в данном случае тупая травма шеи справа сопровождалась повреждением рефлексогенной зоны (область каротидного синуса справа). Эта травма образовалась от удара твердым тупым предметом (возможно рукой) незадолго до наступления смерти и согласно пункту 6.1.27 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приказ МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194 н) причинила ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни.
Список литературы
- Соседко Ю.И. Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела. — М.: ВМедА, 1996. — 120 с.
Источник
—
|
Источник
Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений шеи при интубации
В судебно-медицинской практике часто встречаются повреждения шеи от действия тупых предметов. Только в Санкт-Петербурге ежегодно регистрируются 500-600 случаев смерти от закрытой тупой травмы шеи. Травмирующими объектами являются тупые гибкие предметы (петли), твердые жесткие предметы и части тела человека (руки, ноги). Повреждения шеи чаще образуются от контактного взаимодействия тупого объекта с шеей потерпевшего по механизму давления или удара, сопровождающегося трением-скольжением. Травма шеи может также возникнуть при непрямом воздействии на шею тупого объекта вследствие сгибания или разгибания шеи при запредельном отклонении головы кзади либо кпереди при падениях с высоты, автотравме и др. [1, 2].
Повреждения подъязычной кости (ПК), хрящей гортани и трахеи являются одним из важных диагностических признаков тупой травмы шеи. Для диагностики повреждений используют дополнительный медико-криминалистический метод, основанный на стереомикроскопическом исследовании скелетированных объектов ПК, щитовидного хряща (ЩХ), перстневидного хряща (ПХ) и хрящей трахеи (ХТ), предложенный Е.С. Мишиным [3, 4]. Данный метод позволяет выявить повреждения, большая часть которых не диагностируется при секционном и рентгенологическом исследовании, определить механизм их образования, направление действия травмирующей силы и решить другие вопросы при производстве экспертизы в случаях тупой травмы шеи различного происхождения [5-7].
При проведении интубации трахеи сгибание шейного отдела позвоночника с разгибанием атлантозатылочного сустава в положении на спине врач приводит в соответствие оси глотки, рта и трахеи. Для предотвращения регургитации желудочного содержимого используют давление пальцами анестезиолога на уровне ПХ (прием Селлика). Оно применяется с момента, когда пациент теряет сознание, и поддерживается в течение всего периода интубации до тех пор, пока не будет установлена эндотрахеальная трубка и манжеты наполнены воздухом. Кроме того, для улучшения воздействия на пищевод врач может производить давление путем нажатия на гортань в направлении вверх, влево и вправо. После визуализации голосовой щели посредством ларингоскопа в трахею вводят интубационную трубку. Таким образом, при интубации трахеи введение инородного тела (ларингоскоп и интубационная трубка с проводником) в просвет дыхательных путей сопровождается воздействием рук врача на шею пациента в области гортани с одновременным разгибанием шеи. Такие действия не исключают повреждений хрящей гортани и трахеи. В литературе [8, 9] приводится множество примеров осложнений интубации трахеи от повреждений глаз и зубов до переломов шейного отдела позвоночника. Из травматических осложнений наиболее часто упоминаются ятрогенные повреждения мягких тканей гортани и трахеи [10, 11]. Травма слизистых оболочек дыхательных путей, глотки, голосовых связок и трахеи может быть нанесена клинком ларингоскопа, интубационной трубкой или кончиком проводника [12, 13]. Судебно-медицинским экспертам и патологоанатомам часто приходится исследовать трупы лиц, которым до наступления смерти проводилась интубация в порядке скорой помощи или на госпитальном этапе. Если при исследовании таких трупов выявляют повреждения шеи, то возникают особые сложности в оценке механизма их образования. Сведения о возможности причинения травм шеи при интубации, характере повреждений и механизмах их образования применительно к задачам судебно-медицинской практики в литературе отсутствуют.
С точки зрения современных подходов к оценке качества медицинской помощи, повреждения, причиненные в результате интубации, являются ятрогениями. Если комиссия экспертов придет к заключению, что установленная ятрогения — дефект оказания медицинской помощи, то, согласно п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (приложение к приказу № 194н Минздравсоцразвития от 24.04.08), «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями, в которых указано: «…п.6.1.5 перелом хрящей гортани: щитовидного, или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей» является вредом здоровью, опасным для жизни человека. По этому квалифицирующему признаку перелом расценивается как тяжкий вред здоровью.
Цель исследования — установить наличие, характер и локализацию повреждений ПК, гортани и трахеи, возникших вследствие интубации, в том числе у лиц с закрытой тупой травмой шеи, и дать им судебно-медицинскую оценку с точки зрения вреда, причиненного здоровью человека.
Исследовали 110 подъязычно-гортанно-трахеальных комплексов (ПГТК), изъятых у 80 трупов лиц, которым до наступления смерти проводили интубацию трахеи на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи, и у 30 трупов лиц без оказания медицинской помощи (контрольная группа). В 1-ю группу вошли 40 случаев смерти интубированных лиц без повреждений шеи, во 2-ю — 40 случаев смерти лиц после интубации на фоне предшествовавшей тупой травмы шеи. Контрольную группу составили 30 случаев смерти лиц без травмы шеи и оказания медицинской помощи. Диагностику повреждений шеи проводили в процессе модифицированного секционного метода исследования трупа [14] и последующего дополнительного медико-криминалистического исследования ПГТК по методике, включавшей стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов ПК, ЩХ, ПХ и ХТ [3]. Алгоритм исследования включал фиксацию ПГТК в 1-2% растворе формальдегида с последующей промывкой в воде; препарирование мягких тканей с разделением комплекса на объекты и отслойкой надкостницы с ПК, надхрящницы с хрящей гортани и трахеи; стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов (МБС-10, увеличение 4,8-32); фрактологическое исследование (установление вида, локализации повреждений, изучение их формы, краев, излома, выявление морфологических признаков, характеризующих разрушение вследствие растяжения или сжатия); графическое изображение повреждений и их морфологических признаков на абрисах; векторно-графический анализ. Для статистической обработки использовали непараметрические методы в пакете istica 7,0 for Windows. Достоверными считали различия при р<0,05.
Среди умерших были 73 (66%) мужчины и 36 (33%) женщин в возрасте от 18 до 96 лет и мальчик 12 лет (1%). В 45 (56%) случаях интубация была выполнена для респираторной поддержки и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 20 (25%) — для эндотрахеального наркоза при оперативном пособии. В 15 (19%) случаях интубацию, произведенную для ИВЛ, в последующем использовали для эндотрахеального наркоза. Длительность госпитализации в 1-й группе составила до 48 сут, в 35% случаев смерть наступила в 1-е сутки с момента оказания медицинской помощи. Во 2-й группе время госпитализации было 23 сут, более чем в половине случаев (55%) смерть наступила в 1-е сутки после госпитализации.
Причинами смерти в 1-й группе, по данным судебно-медицинских исследований трупов, были заболевания (21), отравления (12), действие крайних температур (6), изолированная тупая травма живота с разрывом селезенки (1). Во 2-й группе смерть наступила в результате открытой черепно-мозговой травмы с разрушением головного мозга (24), травмы груди и живота, осложнившейся кровопотерей (9), тупой травмы шеи от сдавления петлей с развитием асфиксии (4), переломов плечевой и бедренной костей, осложнившихся развитием жировой эмболии, кровопотери и шока (2), заболевания (1). Повреждения шеи во 2-й группе были получены при падении с высоты (9), повешении (4), падении на плоскости (7), падении с лестницы (3), автотравме в результате столкновения с транспортным средством (6), автотравме в салоне (1), при падении бетонной плиты (1), в драке (9). Причинами смерти лиц контрольной группы были заболевания (18), травмы головы, груди и живота (10), исключая область шеи, инородное тело гортани с развитием асфиксии (1), отравление (1).
При медико-криминалистическом исследовании в 1-й группе в 62,5% органокомплексов шеи обнаружили очаговые кровоизлияния в мягкие ткани шеи и в 62,5% случаев повреждений опорных структур шеи в виде полных переломов, надломов, трещин ПК, хрящей гортани, трахеи и надрывов соединений больших рогов с телом ПК (табл. 1). Травму П.К. выявили в 14 (35%) случаях и обнаружили 25 повреждений: надломы больших рогов (17), надрывы соединений больших рогов с телом (4) и полные переломы больших рогов (4). Повреждения Щ.Х. выявили в 15 (37,5%) случаях и диагностировали 21 повреждение: надломы нижних (8) и верхних (3) рогов, трещины верхних рогов (2) и пластинок (4), полные переломы верхних рогов (3) и пластинок (1). В 12 (30%) случаях обнаружили 13 повреждений ПХ, в том числе трещины дуги (7), пластинки (1), надломы пластинки (4) и дуги (1). В 11 (27,5%) случаях повреждения трахеи были представлены трещинами 1-5-го полуколец (10) и полными переломами 1-4-го и 6-го (8) полуколец трахеи. Изолированные повреждения одного из элементов органокомплекса (ПК-2, ХТ-3, ПХ-2, ЩХ-1) установили в 8 (45%), а сочетанные повреждения 2, 3 или 4 элементов — в 17 (55%) случаях. Количество повреждений в отдельных элементах ПГТК составило от 1 до 5.
Таблица 1. Виды, локализация и количество повреждений ПГТК при интубации
Во 2-й группе кровоизлияния в мягкие ткани были в 26 (65%) случаях ПГТК. Кроме кровоизлияний в мягкие ткани, наблюдали поверхностные разрывы гортанной части глотки (3), глубокие разрывы трахеи (2) и гортанной части глотки (1). В 34 (85%) случаях выявили 140 повреждений опорных структур шеи (ПК, хрящи гортани, трахеи) в виде полных переломов, надломов, трещин, а также надрывы соединений больших рогов с телом ПК (табл. 2). Травму П.К. установили в 21 (52,5%) случае и обнаружили 35 повреждений: надрывы (20) соединений больших рогов с телом ПК (в том числе два полных разрыва соединений), надломы (9) и полные переломы (6) больших рогов П.К. Повреждения Щ.Х. диагностировали в 18 (45%) случаях; это были преимущественно трещины (34), надломы (11) и полные переломы (8) верхних рогов и пластинок. В 16 (40%) случаях установили всего 36 повреждений: надломы дуги (8) и пластинки (4), трещины дуги (18) и пластинки (2), полные переломы дуги (4). Повреждения трахеи обнаружили в 11 (27,5%) случаях, трещины 1-4-го полуколец трахеи (11), переломы 3-5-го полуколец ХТ (5) — всего 16 повреждений. Изолированные повреждения одного из элементов (ПК-5, ЩХ-3 ПХ-5, ХТ-2) органокомплекса встретились в 15 (44%), сочетанные повреждения 2, 3 или 4 элементов — в 19 (56%) случаях. Количество повреждений в отдельных элементах ПГТК составило от 1 до 11.
Таблица 2. Виды, локализация и количество повреждений ПГТК при интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи
При исследовании 30 органокомплексов шеи в контрольной группе травматических изменений мягких тканей и опорных структур шеи не выявили.
В 1-й группе (интубацию выполняли лицам без предшествующего травмирующего воздействия на шею) все повреждения причинены в результате проведения интубации трахеи. В 62,5% случаев выявлены кровоизлияния в мягких тканях шеи и в 62,5% случаев установлены 77 повреждений опорных структур шеи (в сравнении с контрольной группой результаты достоверны с точностью p=0,001; точный критерий Фишера). Изолированные повреждения одного из элементов органокомплекса встретились в 45%, сочетанные повреждения 2, 3 и 4 элементов — в 55% случаев. Большая часть изолированных повреждений была представлена повреждениями трахеи (37,5%). Изолированные повреждения ПК встретились в 2 случаях. Чаще повреждались ПК (35%) и ЩХ (37,5%), реже ПХ (30%) и ХТ (27,5%) в виде надломов (43%), трещин (31%) и полных переломов (21%). В 4 (5%) случаях обнаружили надрывы соединений больших рогов с телом П.К. Среди повреждений ПК преобладали надломы больших рогов, в ЩХ -надломы нижних рогов, повреждения ПХ в основном были представлены трещинами дуги. Таким образом, изолированные и сочетанные переломы хрящей гортани и трахеи встретились в 23 (57,5%) случаях.
Во 2-й группе (интубацию выполняли у лиц с закрытой тупой травмой шеи) в 65% случаев выявили кровоизлияния в мягкие ткани шеи. Отсутствие кровоизлияний наблюдалось преимущественно в случаях смерти от острой кровопотери, наступившей в ближайшие минуты и часы после травмы. В 6 (15%) случаях наблюдали повреждения мягких тканей в виде поверхностных разрывов гортанной части глотки (3) и глубоких разрывов трахеи (2) и гортанной части глотки (1). В значительном большинстве случаев (85%) установили больше повреждений (140) ПК, хрящей гортани и трахеи, чем в 1-й группе. Изолированные повреждения одного из элементов органокомплекса встретились в 44%, сочетанные повреждения 2, 3 и 4 элементов — в 56% случаев. Чаще повреждались ПК (52,5%) и ЩХ (45%), реже ПХ (40%) и ХТ (27,5%) в виде трещин (48,8%), надломов (22,8%) и надрывов соединений больших рогов с телом ПК (14,2%). Полные переломы элементов ПГТК выявили в 14,2% случаев. Среди повреждений ПК преобладали надрывы соединений больших рогов с телом, в ЩХ — трещины верхних рогов и пластинок; повреждения ПХ в основном были представлены надломами и трещинами дуги.
В группе интубированных на фоне предшествовавшей тупой травмы шеи зафиксировано статистически достоверное большее количество повреждений мягких тканей и опорных структур шеи (р=0,01), чем в группе без закрытой тупой травмы шеи. Все поверхностные и глубокие разрывы гортанной части глотки и трахеи с учетом их характера и локализации причинены непосредственно при интубации от действия конца интубационной трубки с проводником и не связаны с внешним травматическим воздействием на переднюю область шеи. Установлены достоверно значимые различия по количеству надломов, трещин элементов ПГТК и надрывов соединений больших рогов с телом ПК. В результате интубации в 1-й группе надломы возникали в 2 раза чаще, чем во 2-й группе (р=0,01). Во 2-й группе по сравнению с 1-й в 3 раза чаще происходили надрывы соединений больших рогов с телом ПК (р=0,03), трещины встретились в 48,8% случаев в сравнении с 31% в 1-й группе (р=0,04). Достоверно значимых различий в частоте образования полных переломов в сравниваемых группах не установили. В 1-й группе переломы отметили в 21%, во 2-й — в 13,5% случаев (р=0,1). Среди изолированных и сочетанных повреждений достоверно значимых различий в сравниваемых группах не было (р=0,01). Таким образом, при интубации трахеи образуются повреждения мягких тканей шеи, ПК и опорных структур гортани и трахеи, которые в совокупности характеризуют закрытую тупую травму шеи. Для дифференциальной диагностики повреждений, возникших вследствие интубации трахеи, и повреждений от действия тупых объектов в области шеи в случаях проведения интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи недостаточно информативных признаков только о характере, количестве и локализации повреждений ПК, хрящей гортани и трахеи. Необходимо проводить комплексную оценку наружных повреждений шеи, повреждений опорных структур, установить по морфологическим признакам механизм образования каждого из повреждений с последующим векторно-графическим анализом.
В соответствии с действующими нормативными документами и медицинскими критериями переломы хрящей гортани и трахеи наносят вред здоровью, опасны для жизни человека. По своему характеру они создают непосредственную угрозу для жизни и по этому квалифицирующему признаку оцениваются как тяжкий вред здоровью. Исходя из этого положения, каждая вторая интубация производится с причинением тяжкого вреда здоровью. Определение понятия «дефект оказания медицинской помощи» напрямую связано с неправильным выполнением функциональных обязанностей медицинскими работниками, с нарушением ими правил и стандартов. Стандарт проведения интубации на сегодняшний день законодательно не утвержден, однако при выполнении интубации трахеи врач должен разогнуть шею пациента кзади, осуществить прием Селлика при угрозе аспирации, применить манипуляции в области гортани для улучшения визуализации голосовой щели и наконец ввести эндотрахеальную трубку (в трудных случаях с проводником) в просвет гортани и трахеи. Каждый из этапов с учетом механизма воздействия на гортань сопряжен с потенциальной угрозой возникновения переломов опорных структур шеи, избежать образования которых даже при правильном пошаговом выполнении манипуляции практически невозможно. Чем грамотнее выполнена интубация, тем выше риск возникновения повреждений шеи, а исходя из определения дефекта оказания медицинской помощи, правильно выполненная манипуляция не может считаться дефектом.
При проведении интубации более чем в 60% случаев происходят изолированные и сочетанные переломы ПК, хрящей гортани и трахеи в виде надломов больших рогов ПК, надломов нижних рогов ЩХ, трещин дуги ПХ, реже трещин и полных переломов ХТ, надрывов соединений больших рогов с телом ПК.
При интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи зафиксирован больший объем повреждений шеи в сравнении с числом повреждений у лиц, интубированных без предварительного внешнего травмирующего воздействия на область шеи.
В случае проведения судебно-медицинских экспертиз и исследования трупов лиц, которым перед смертью проводили интубацию трахеи, необходимо изымать органокомплекс шеи с невскрытой гортанью и шейной частью трахеи для дополнительного медико-криминалистического исследования с целью диагностики и механизма образования переломов, которые не устанавливаются другими методами.
Если интубации предшествовала травма шеи от действия тупого объекта в область шеи или по механизму действия тупого объекта, дифференциальную диагностику повреждений необходимо проводить только путем комплексной оценки наружных повреждений, переломов ПГТК с результатами векторно-графического анализа.
Манипуляции, выполняемые врачом при интубации трахеи, в большинстве случаев сопровождаются образованием переломов хрящей гортани и трахеи, что следует учитывать при оценке качества оказания медицинской помощи и производстве судебно-медицинских экспертиз. Образование переломов хрящей гортани и трахеи необходимо расценивать не как дефект оказания медицинской помощи, а как ятрогенные повреждения, обусловленные произведенной манипуляцией, и, следовательно, не оценивать как вред, причиненный здоровью человека.
Источник