Абсцессы и флегмоны лица и шеи этиология

Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки — флегмона.

Этиология абсцессов и флегмон лица и шеи. У 80—95 % больных абсцессы и флегмоны развиваются вследствие одонтогенной инфекции. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют белый или золотистый стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и факультативные анаэробы. Существует прямая зависимость увеличения числа микробов, вирулентных их свойств и соответственно увеличения концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий в соотношении 25—30 % к 75—70 %.

Патогенез абсцессов и флегмон лица и шеи. Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны областей головы и шеи иногда сопутствуют острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту и развиваются как осложнение острого периостита челюсти. Среди других источников инфекции можно отметить слизистую оболочку полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица и шеи, редко — конъюнктиву глаза. Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Отмечается сезонность в развитии абсцессов и флегмон, а именно наибольшее число заболеваний в летнеосенний период. Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний различных областей головы и шеи зависят от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей. Они определяют характер воспалительной реакции — нормергический, гиперергический и гипергический.

При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное — умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развивается абсцесс или флегмона в одном или двух клетчаточных пространствах. При этом определенное значение имеют анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица и шеи и соседство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию. Усугубление повреждающих факторов (увеличение их числа, вирулентности, токсигенности и соответственно повышение уровня концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе иммунитета (дисбаланс), определяют развитие распространенных флегмон, отражающих чаще гиперергическое воспаление. От многих факторов реактивности организма и высокой степени сенсибилизации, локализации гнойных очагов в области свода черепа, лица и шеи и проводимого лечения зависит характер защитно-приспособительных реакций организма: компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный.

У некоторых больных в связи с различными причинами течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся к ним специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение, извращение защитных реакций — неспецифических и специфических, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных или вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Так же характеризуется течение абсцессов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией у людей пожилого возраста. Нерациональное применение антибиотиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии.

Патологическая анатомия абсцессов и флегмон лица и шеи. При развитии гнойного воспалительного заболевания — абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани — подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Проникновение в ткани и скопление микроорганизмов вблизи сосудов и вокруг них вызывает воспалительную реакцию тканей. Различают следующие стадии:

• I — отека,
• II — инфильтрации,
• III — гнойного расплавления тканей,
• IV — некроза,
• V — ограничения очага с образованием грануляционного вала.

Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой — флегмону. В западной литературе различают ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой целлюлит или флегмона поверхностно расположенной области и разлитой, прогрессирующий гнойный процесс в глубоких пространствах лица и шеи. При развитии абсцесса патологоанатомически четко выражены серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и далее отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге выражены незначительно. Грануляционная ткань, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу. При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются в разной степени выраженности некротическими процессами. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тканях отмечаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. При гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций; на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки. Отсутствие или затруднение оттока из гнойного очага, недостаточность местной тканевой реакции, а также снижение иммунитета могут быть причиной распространения инфекции, ее прогрессирования.

  Общие сведения. Среди гнойных заболеваний лица и шеи наиболее часто встречаются флегмоны и абсцессы, поражающие околоче- люстные мягкие ткани.
Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межфасциальной, межмышечной клетчатки с вовлечением соседних тканей, сопровождающееся ее омертвлением. Абсцесс — ограниченная пи- огенной оболочкой полость, содержащая гной, расплавленную клетчатку и другие ткани.
В связи с тем, что в практической деятельности не всегда удается клинически дифференцировать флегмону от абсцесса, особенно при их глубоком расположении, принято как в отечественной, так и в зарубежной литературе объединять их при описании общих и местных клинических проявлений, а также оперативных вмешательств (Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Шарогородский А.Г., 2001).
Этиология. Флегмоны и абсцессы возникают при попадании в клетчатку лица и шеи возбудителей гнойной инфекции (аэробная и анаэробная) через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек. Наиболее часто — это различные виды стафилококков и стрептококков, а из анаэробов — бактероиды. При этом доля анаэробной неклостриди- альной микрофлоры как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях может достигать от 40 до 80% (Лещенко И.Г., Новокшенов В.С., 1993; Агапов В.С., Царева В.Н., 1998; Робустова Т.Г., 2000; Шарогородский Л.Г., 2001).
Патогенез флегмон и абсцессов лица и шеи определяется тремя взаимообусловленными факторами:

• локализацией внедрения инфекции;
• видом возбудителя, его патогенностью и вирулентностью;
• иммунологической и неспецифической реактивностью организма.

Источником внедрения инфекции в большинстве случаев (80-95%)
являются одонтогенные очаги: обострение хронического периодонтита (апикальные очаги), острый периодонтит, нагноившаяся ретикулярная киста, затяжное прорезывание нижнего зуба мудрости, альвеолит вследствие инфицирования лунки удаленного зуба. Если флегмона возникла на фоне одонтогенного остеомиелита и значительно осложняет его течение, то ставят диагноз остеофлегмоны. Неодонтогенными источниками воспаления являются фурункулез, инфицированные раны кожи лица и слизистой оболочки рта, нагноение посттравматических гематом, язвенный стоматит, воспаление лимфоидных образований глоточного кольца.
При ассоциации аэроб-анаэроб нередко проявляется синергизм. Это приводит к тому, что малопатогенные микробы в отдельности часто вызывают тяжелые по течению флегмоны и абсцессы с выраженными деструктивно-некротическими процессами и сепсисом (Колесов А.П. и соавт., 1989; Лещенко И.Г, Новокшенов В.С., 1993).
Следует также отметить, что у бактероидов обнаружена способность защищать от действия антибиотиков другие виды бактерий, находящиеся с ними в ассоциациях (Brook I. et al„ 1983). Это имеет важное значение для клиники, так как объясняет причину неэффективности антибиогикотерапии при смешанных инфекциях с участием бактероидов.
Установлена тесная анатомо-топографическая связь между зубочелюстными сегментами и лунками зубов, а также между поверхностными клетчаточными пространствами шеи и глубокими. Это объясняет основной путь распространения инфекции по протяжению от зубов в мягкие ткани челюстей, а затем из одной области в другую, из одного пространства в соседнее (Strassburg М.. Knalle G., 1991; Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000). Существует и другой путь распространения инфекции — гематогенный, в большинстве случаев — венозный. При этом патогенная микрофлора по венам из инфицированных одонтогенных очагов проникает в околочелюстные мягкие ткани, область дна полости рта и подъязычные пространства.
Большое значение в возникновении, клиническом течении и окончательном исходе флегмон и абсцессов лица и шеи имеет индивидуальная иммунологическая и неспецифическая реактивность организма пациента. Она и определяет характер гнойно-воспалительного процесса, который может протекать по гипоергическому, нормергическому ши гиперергическому типу.
Современные исследования показали (Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Шарогородский А.Г., 2001), что гипоергическая воспалительная реакция обусловлена снижением или извращением неспецифических и иммунологических антимикробных факторов организма. У пациентов регистрируют снижение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов, уровня ранних и поздних Т-лимфоцитов, падение концентрации иммуноглобулинов и комплемента. Отмечаются депрессия онсоно-фагоцитарной системы и деструкция лейкоцитов. Такие изменения особенно характерны для геронтобольных. При этом возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные микробы. Пониженной воспалительной реакции способствует нерациональное использование антибактериальных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды).
Нормергическая воспалительная реакция чаще отмечается при умеренной концентрации микробов в гнойном экссудате и слабо выраженном их токсическом воздействии на мягкие ткани лица и шеи.
Гиперергическая воспалительная реакция развивается у пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сахарным диабетом. Она идет по типу суб- или декомпенсации. У больного отмечаются тяжелое общее состояние, выраженные явления интоксикации и нарушения деятельности многих органов и систем организма. Локальный процесс норажаетЗ-4 клетчаточных пространств, захватывая как области головы, гак и шеи на фоне развития опасных для жизни осложнений. Исследования периферической крови показывают неадекватность ее изменений тяжелой клинической картине гнойно-деструктивного процесса, вызванного флегмоной или абсцессом лица и шеи. Число лейкоцитов не увеличено или снижено, реже — несколько возрастает, наблюдается лимфонения. Длительное время (в течение 2-3 недель) СОЭ находится в пределах нормы, а затем возрастает до 50 мм/ч и выше.
Тонографо-анатомические особенности головы, лица и шеи определяются тем, что их поверхностные и глубокие клетчаточные пространства нс имеют четких границ. Это позволяет гнойной инфекции свободно распространяться с одной стороны лица и шеи на другую, а также сверху вниз и снизу вверх. Кроме того, инфекция проникает из одной области в другую по околососудистой клетчатке. Важную роль в проникновении инфекции от отдельных групп зубов нижней и верхней челюстей в околочелюстные мягкие ткани играет анатомическое соседство зубов с этими тканями.
В.М. Безруков и Т.Г. Робустова (2000) по анатомо-топографической локализации подразделяют одонтогенные абсцессы и флегмоны на четыре группы:

1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти:

а)              поверхностные — подглазничная, щечная, скуловая области; б) глубокие — подвисочная и крыловидно-небная ямки; в) вторичные — височная область, область глазницы.

1. Абсцессы и флешопы тканей, прилегающих к нижней челюсти:

а)              поверхностные — поднижнечелюстной, подбородочный треугольники; 6) глубокие — крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, подъязычное пространства; в) вторичные — позаднчелюстная область, передние области и пространства шеи.

1. Абсцессы и флегмоны языка.
2. Распространенные флегмоны лица и шеи.